학교발전기금 자동이체신청서

(CMS자동이체신청서 겸용)

◈수납업체 및 목적

수납처	(재)육군3사관학교 발전기금	수납 목적	학교발전 기부
수신자	재단 이사장	사업자등록번호	505-82-06067
주 소	경북 영천시 고경면 호국로 495 학교발전재단

◈자동이체 신청내용(신청고객 기재란)

신 청 인		연락처(HP)
예금주와의 관 계	□ 동문 ( 과정 기) □ 비동문 軍간부 (직위 : ) □ 우인 (학교발전을 바라는 분) □ 학부모(졸업/재학)
납부금액	원	납부일		매월 일
납부방법	□ 은행계좌(CMS) □ 신용카드 □ 휴대전화
결제사명 (은행,카드,통신사명)	카드결재시 유효기간 ( 월 / 년)		결제자 명
결제번호 (계좌,카드,/폰번호)
결제자 폰번호	□□□ - □□□□ - □□□□ ※휴대전화결재 시 생략가능
생년월일/ 성별	□□□□□□ - □××××××
사업자번호	□□□-□□-□□□□□
기부방법 (체크/작성)	○ 총 기부약정액 : 원 (한글 또는 숫자) ○ 기부방법 : □ 일시납 □ 정기 납부 □ 수시납
기부기한 (정기이체자)	년 월 일(개시) ∼ 년 월 일(종료) ※ 종료일 미 기록시 연속 납부로 합니다.
개인정보수집 및 이용동의	•수집 및 이용목적 : 효성CMS 자동이체를 통한 기부금 수납 •수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 결재자명, 계좌/카드/폰번호 •보유 및 이용기간: 수집/이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지)까지 신청자는 개인정보 수집 및 이용 을 거부할 수 있습니다. 단 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
개인정보 제3자 제공동의	•개인정보를 제공받는자 :효성에프엠에스(주), 금융기관(은행,카드사,통신사), 결제대행사(KG,이니시스,KCP),효성ITX 등 •개인정보를 제공받는자의 이용목적 : 자동이체서비스 제공 및 자동이체 등의 사실통지, 고객센터 운영 •제공하는 개인정보항목 : 성명,성별,생년월일, 연락처, 결재사명, 결재자명, 계좌번호,카드번호/유효기간 폰번호 등 •개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유/이용기간: 동의일로부터 자동이체의 종료일. •신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제3자 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

신청인은 상기와 같이 학교발전기금 자동이체를 신청합니다.

년    월    일

신청인                   (인) 또는 서명

재단법인 육군3사관학교 발전기금 이사장 귀하

기부문의 ☎ 054)330–3180, 3182   FAX 336 - 3466